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1.媒體來源:

聯合

2.記者署名:

曹悅華

3.完整新聞標題:

運安會查出普悠瑪翻前8秒司機手忙腳亂 「不能全怪他」

4.完整新聞內文:

台鐵普悠瑪號前年10月21日翻覆,國家運輸安全調查委員會今天發布最終事故調查報告。運
安會說,調查後發現四大證據證實普悠瑪列車確實超速,達到時速140公里。不過運安會受
訪時直言「超速不能完全歸咎司機」,更多問題是在台鐵本身制度上。

根據運安會調查,從列車間式控制系統(TCMS)馬達上速度感測器、ATP車軸上轉速器、傾
斜裝置內(TC)感測內第二軸轉速器輸入資料,三個資料來源都證實,最後是140公里超速,
誤差只有正負每小時1公里。另解讀出行車紀錄器影響資料也證實翻車前列車確實超速,誤
差僅5公里。

會後普悠瑪事故主任調查官林沛達接受媒體訪問時說,原廠的運轉手冊,有提到當主風泵故
障時,列車應該立即停下來目前北捷、桃捷、高鐵都有做到唯獨台鐵,並未按照日本原
廠相關操作指示,內化成自己的SOP,讓第一線人員如司機跟檢查員遵守,「我們認為超速
不能歸咎司機」,而是台鐵問題。

媒體媒體詢問司機在翻覆前是否手忙腳亂?運安會主委楊宏智說,並沒有看到影像,而是從
駕駛室所有按鈕位置使用環境,還有語音對話時間點,發現靠近新馬站時司機跟檢查員對話
很密集,司機忙於回應行控中間檢查員回話,很容易推論出手忙腳亂,是用情境作檢討出來
。

林沛達說,4點49分19秒到26秒前一直在忙於排除空壓機故障,未注意到20秒時已經超過速
限,然後27秒就出軌。看到通聯紀錄文字時其實沒有什麼感覺,必須詳細知道當時情境,調
出錄音檔時就會發現,翻車前8秒,司機員都在做空壓機故障排除,且唸出空壓機強制停止
數字時,代表在看故障訊息,口氣帶有遲疑,顯示司機手忙腳亂。

林沛達說,對鐵道局改善建議有提到,應針對駕駛室架設攝影機,有助於調查上面確認事實
正確性,人為因素上也會做比較好調查品質。

台鐵產業工會秘書長魏豫綾也認為,整起事故不應該單一歸咎個人人為疏失,背後有結構性
原因,不管誰到這個位置,在沒有改善之下會發生同樣的事情,希望未來社會大眾解讀要看
到改善結構問題。

5.完整新聞連結 (或短網址):

https://bit.ly/3jbg3Yq

6.備註:



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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 39.9.141.83 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Gossiping/M.1603086655.A.E5E.html
s820912gmail: 台鐵高層表示 10/19 13:51
elec1141: 交通部ㄔㄨㄚˋ咧但 10/19 13:51
a210510: 運安會是不是4%臥底的 10/19 13:51
bengowa: 廢話 不手忙腳亂難道呼呼大睡? 10/19 13:52
s505015: 這個調查還不錯 10/19 13:52
A80211ab: 車子失控當然手忙腳亂 10/19 13:52
YumingHuang: 翻譯:還是去賣便當吧 10/19 13:53
hyuchi0202: 廢話 只有護航交通部的菸粉智障全怪司機好嗎 10/19 13:53
q347: 幹 推論出來的當成標題 三小記者 10/19 13:53
CA1ROS: 除了新增便當口味,台鐵不會改的...悲哀 10/19 13:53
abobstar: 要賣便當的弄好運輸業也太為難人了吧 10/19 13:55
bkebke: 其實就做不到 原本車壞就是換車 沒車就是停駛 10/19 13:55
turbomons: 反觀找個替死鬼犧牲掉 以為就此粉飾太平 10/19 13:55
nekoares: 廢話 車子失控難道會坐下來泡杯茶滑手機嗎 10/19 13:55
MrXD: 後來風向變了 不好完全推給司機了 委婉 10/19 13:57
whiteflora6: 大和田表示: 10/19 13:57
turbomons: 已經是在重點上色了 還是有人看不到 今逼哀 10/19 13:57
heatsink: 只派一名駕駛,然後手忙腳亂,代表編制有問題啊 10/19 13:59
niko0202: 煞不住 還學GDP學長吃便當打瞌睡喔? 10/19 14:00
waiting0801: 有要保密條款嗎 10/19 14:00
dslite: 吸安難怪 10/19 14:01
bkebke: 其實就整個台鐵沒一個合格的 包含司機 10/19 14:01
SidMax: 起碼不是在那尖叫啊... 10/19 14:01
neoa01: 台鐵的問題不就是小英民進黨政府的問題嗎? 10/19 14:08
pkmu8426: 問題在為什麼故障阿幹 10/19 14:09
AndyMAX: 空壓機故障不是馬上停駛而是一邊開一遍修理 慘 10/19 14:09
asidy: 結案不要引起後續關注就好,台鐵問題以後再說 10/19 14:10
changefly: 可是結事後懲處看起來還是全怪他啊... 10/19 14:15
bkebke: 大概只有他的位置是台鐵能改進的 10/19 14:17
bkebke: 其它地方承認+要改善 就等於 停駛 10/19 14:33
luche: 改善結構就整個打掉阿 不認帳還想編預算 10/19 14:41
verydolungbe: 因為刁民隨便誤點5分鐘就罵了啊! 10/19 14:46
redumbrella: 但是高層不會有人負責唷 10/19 14:50
jk01: 反正都說是人為了,高層安全下莊了 10/19 14:53
notinservice: 終於開始檢討結構問題了嗎 10/19 15:01
bkebke: 不會檢討結構的 故障無法排除 關ATP是常態了 10/19 15:05
ES699AP: 台鐵就爛車一堆硬要開啊!基層被上面釘,上面又被民意代 10/19 15:08
ES699AP: 表釘 10/19 15:08
lbowlbow: 普悠瑪當初驗收就問題一堆了… 10/19 15:09
ps4sogood: 開始檢討了 不愧是台灣 10/19 15:12
duriamon: 搞了這麼久現在才知道喔?這些人是不是都還在用飛鴿傳書 10/19 15:17
duriamon: 呀? 10/19 15:17
duriamon: 綠共每次都在那邊粉飾太平,之前交通部長跟台鐵局長的嘴 10/19 15:18
duriamon: 臉是不是當大家都忘記了? 10/19 15:18
duriamon: 還有一票綠衛兵整天把司機往死裡打,可能以為解決他就可 10/19 15:19
duriamon: 以大事化小小事化無了吧?呵呵! 10/19 15:19
imApig: 白癡標題 10/19 15:20
svt9411124: 我以爲這是沒人記得了 10/19 15:21
coffee112: D能雙標綠畜出事的時候 都嘛只想找替死鬼後切割裝死 10/19 16:00
cityhunter04: 不把高層老頭砍光光,要怎麼改革? 10/19 16:03


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